Ki minősül biztosítottnak?

A biztosítási jogviszonyban álló személy valamennyi egészségbiztosítás ellátására jogosulttá válhat. Az egyidejűleg több biztosítási jogviszonyt azonban külön-külön kell elbírálni és bizonyos feltétel fennállása esetén a pénzbeli ellátást megalapozó egészségbiztosítási járulékot nem minden jogviszonyban kell megfizetni. Egészségbiztosítási ellátásra (kórházi, orvosi ellátás, gyógyszertámogatás) minden biztosítási jogviszony alapján fennáll a jogosultság.

.

1. példa:

„A” társaságnál heti 36 órában foglalkoztatott munkavállalót „B” társaságnál heti 5 órás munkaszerződéssel foglalkoztatják. A munkavállaló csak az „A” jogviszonyában kötelezett  pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésre, emiatt a táppénz, Tgyás, Gyed jogosultság megállapításánál a „B” jogviszony nem vehető figyelembe.

2. példa:

„A” társaságnál heti 20 órában foglalkoztatott munkavállalót „B” társaságnál heti 20 órás munkaszerződéssel foglalkoztatják. A munkavállaló mindkét jogviszonyában kötelezett pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére, ennek értelmében a pénzbeli ellátás elbírálásnál mindkét jogviszonyt vizsgálják.

3. példa:

„A” társaságnál heti 30 órában foglalkoztatott munkavállalót „B” társaságnál heti 6 órás munkaszerződéssel foglalkoztatják, valamint emellett társas vállalkozói státusszal is rendelkezik. Az egyén „A” és „B”  jogviszonyában kötelezett pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésre, a társas vállalkozói jogviszonyban nem. A pénzbeli ellátások megállapításánál a társas vállalkozói jogviszonyt nem veszik figyelembe.

A biztosítottak köre két csoportba sorolható. Az egyik csoportnál a jogviszony kezdetétől annak megszűnéséig fennáll a biztosítási jogviszony, a másik csoport esetében csak meghatározott feltétel teljesülése esetében.

.

I. Feltétel nélküli biztosítási jogviszonyok

1. Tekintet nélkül arra, hogy a foglalkoztatás teljes, vagy részmunkaidőben történik:

• • munkaviszony,
  • közalkalmazotti jogviszony,
  • közszolgálati jogviszony,
  • ügyészségi szolgálati jogviszony,
  • bírósági jogviszony,
  • igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszony,
  • hivatásos nevelőszülői jogviszony,
  • ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban álló személy,
  • a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos állományú tagja, a Magyar Honvédség szerződéses állományú tagja,
  • a katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katona.

2. A szövetkezet tagja – ide nem értve az iskolaszövetkezet nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató tanuló, hallgató tagját -, ha a szövetkezet tevékenységében munkaviszony, vállalkozási vagy megbízási jogviszony keretében személyesen közreműködik.

3. A tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló.

4. Az álláskeresési támogatásban részesülő személy (álláskeresési járadék, segély, keresetpótló juttatás folyósítása alatt).

5. A kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő egyéni vállalkozó.

6. A kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő társas vállalkozó.

7. Egyházi személy (egyházi szolgálatot teljesítő egyházi személy, szerzetesrend tagja), kivéve a saját jogú nyugdíjast.

.

II. Feltételhez kötött biztosítási jogviszonyok

1. Díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében, ha a tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelem eléri a minimálbér harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét.

• • bedolgozói szerződés alapján,
  • megbízási szerződés alapján,
  • egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban,
  • segítő családtag,
  • választott tisztségviselők:
    • alapítvány,
    • társadalmi szervezet,
    • társadalmi szervezetek szövetsége,
    • társasház közösség,
    • egyesület,
    • köztestület,
    • kamara,
    • gazdálkodó szervezet,
    • szövetkezet vezető tisztségviselője,
    • az MRP szervezeteinek,
    • az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak, a magánnyugdíjpénztárak,
    • a helyi (települési) önkormányzat választott képviselője,
    • társadalmi megbízatású polgármester,

2. A mezőgazdasági őstermelő, ha a reá irányadó nyugdíjkorhatárig hátralévő idő és a már megszerzett szolgálati idő együttesen legalább 20 év, kivéve

• • az őstermelői tevékenységet közös igazolvány alapján folytató kiskorú személyt és a gazdálkodó család kiskorú tagját,
  • az egyéb jogcímen – ide nem értve az 1.  pont szerint – biztosítottat,
  • a saját jogú nyugdíjast és az özvegyi nyugdíjban részesülő személyt, aki a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte.

.

Mikor szünetel a biztosítási jogviszony?

1. A fizetés nélküli szabadság, a munkavégzési (szolgálatteljesítési) kötelezettség alóli mentesítés, valamint az igazolatlan távollét időtartama alatt, kivéve, ha azt a munkavállaló a gyermek otthoni gondozása, ápolása céljából veszi igénybe.

2. ha a munkavégzés alóli mentesítés idejére a munkaviszonyra vonatkozó szabály szerint átlagkereset jár, illetőleg munkabér (illetmény), átlagkereset (távolléti díj), táppénzfizetés történt.

3. Az előzetes letartóztatás, szabadságvesztés tartama alatt is, kivéve, ha a letartóztatottat az ellene emelt vád alól jogerősen felmentették, vagy a büntetőeljárást megszüntették, továbbá, ha az elítéltet utóbb a bíróság jogerősen felmentette.

4. Az ügyvéd, a közjegyző, a szabadalmi ügyvivő biztosítása arra az időtartamra, amelyre kamarai tagságát szünetelteti.

5. Az egyéni vállalkozói tevékenység szünetelésének ideje alatt.

1. példa:

A munkavállaló beteg édesapja otthoni ápolásához 1 év fizetés nélküli szabadságot kérvényez, amit a munkáltató a Munka Törvénykönyve szabályozása alapján köteles biztosítani (közeli hozzátartozó ápolása). A munkavállaló biztosítási jogviszonya ez alatt az időszak alatt szünetel. Egészségbiztosítási szolgáltatási járulék kötelezettsége keletkezik, amit APEH felé köteles bejelenteni és megfizetni.

2. példa

A munkavállaló a Gyed időszakára fizetés nélküli szabadságot igényel, amit a munkáltató köteles biztosítani. Az ellátás folyósítása alatt az  igényelt fizetés nélküli szabadság időtartama alatt a biztosítás nem szünetel.

.